備品利用許可変更申請書
備品	日報	許可証	受付	

　株式会社楽市白河　代表取締役　藤田　龍文
				許可年月日		
				許可番号		
次のとおり利用を変更したいので申請します。	
1　変更事項	□ 利用日又は利用時間の変更
□ 借用備品の追加又は変更
□ 利用の取り消し
□ その他変更

	
2　変更理由		
	
年　　　　月　　　　日　　　　　　 	　〒　　　　　　　　　_
申請者　住  所	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏  名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電  話	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（団体・クラブ名　　　　　　　　　　　　　　）